რა სპეციალური გეგმა შეიმუშავეს სადაზღვევო კომპანიებმა

"ამ წერილს გწერთ შვილის სიკვდილით გამწარებული და სადაზღვევო კომპანიის უნამუსობით შეურაცხყოფილი 85 წლის ალექსი მიქელაძე. 2012 წლის 20 იანვარს მოულოდნელად გარდაიცვალა ჩემი შვილი მზია მიქელაძე. იმ დღეს ის ეკონომიკის საერთაშორისო სკოლაში უცხოელი მეცნიერების სამეცნიერო საბჭოს მუშაობაში მონაწილეობდა. თავი ცუდად იგრძნო, სტუმრებს მოუბოდიშა, ტაქსიში ჩაჯდა და მძღოლს სთხოვა, - სასწრაფოდ შინ მიმიყვანე, ძალიან მტკივა გულიო. გზაში გარდაიცვალა.
ჩემი შვილი დაზღვეული იყო  "ალდაგი ბისიაიში". ყოველთვიურად სოლიდურ თანხას იხდიდა. ხელშეკრულებით, სიცოცხლის დაზღვევის თანხა 10.000 აშშ დოლარს ითვალისწინებდა. კომპანიამ ჩემი შვილის გარდაცვალების შემდეგ უარი თქვა ვალდებულების შესრულებაზე იმ მოტივით, რომ სიკვდილის მიზეზი დაუდგენელიაო. სინამდვილეში უსინდისოდ გამოიყენეს სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრის ექიმების ჩანაწერი. სამედიცინო ბარათში მითითებულია, რომ სასწრაფოს ბრიგადის მისვლისას ჩემი შვილი უკვე გარდაცვლილი იყო. ტაქსის მძღოლი მიუთითებდა, რომ ჩემი შვილი ძლიერ გულის ტკივილს უჩიოდა. ამავე ბარათში მითითებულია, "სიკვდილის სხვა დაუზუსტებელი და არაზუსტად განსაზღვრული მიზეზები", სადაზღვევომ ეს ჩანაწერი იმის დასამტკიცებლად გამოიყენა, თითქოს სიკვდილის მიზეზი დაუდგენელია (არადა, აშკარაა, რომ გულის შეტევით გარდაიცვალა) და უარი განაცხადა სადაზღვევო პრემიის გადახდაზე. შეურაცხყოფილი ვარ ასეთი დამოკიდებულებით ადამიანების მიმართ".

2007 წელს ლეილა ჯავახაძეს ავტოავარიაში დაეღუპა 24 წლის შვილი, რომელიც "აი სი ჯგუფში" იყო დაზღვეული. კომპანიამ თანხის გადახდაზე უარი განაცხადა. 

ლეილა ჯავახაძე: "კომპანიამ მომხდარში გარდაცვლილი დაადანაშაულა, თითქოს ჩემი შვილი ნასვამი იჯდა საჭესთან, თავი შეგნებულად ჩაიგდო საფრთხეში და ამის გამო მის ოჯახს სადაზღვევო ზარალის ანაზღაურება არ ეკუთვნოდა. ვითომ "დამოუკიდებელი გამოძიება" ჩაატარეს, რათა მომხდარში ჩემი შვილი დაედანაშაულებინათ. ამ ამაზრზენმა, არაადამიანურმა მიდგომამ ადამიანების სიცოცხლისადმი მიბიძგა, მომხდარიდან სამი თვის შემდეგ ოფიციალურად მომეთხოვა სადაზღვევო პრემია და მიმემართა სასამართლოსთვის. რამდენად უსამართლო უნდა ყოფილიყო მათი "სიმართლე", რომ მე, რიგით მოქალაქეს, ხელისუფლების ფავორიტი კომპანიისთვის დავა ყველა ინსტანციაში მომეგო. დავა კი მოვიგე, მაგრამ რაოდენ გასაოცარიც უნდა იყოს, კომპანია არც უზენაესი სასამართლოს გადაწყვეტილებას  დაემორჩილა და არც აღმასრულებლის განკარგულებას. მხოლოდ კომპანიის საბანკო ანგარიშების დაყადაღების შემდეგ გახდა შესაძლებელი თანხის იძულებით ჩამოჭრა. ასე რომ, ცეცხლითა და მახვილით აღსრულდა სასამართლო გადაწყვეტილება. ბევრი ჩემსავით დაზარალებული არც მიმართავს სასამართლოს, რადგან არ ენდობა ან საშუალება არა აქვს, ან უბრალოდ მწუხარებისაგან ძალღონეგამოცლილს ამის თავიც არა აქვს"

სადაზღვევო აგენტის აღსარება

- რამდენიმე წელია ერთ-ერთ სადაზღვევო კომპანიაში ვმუშაობ და ადამიანზე წარმოდგენა დამეკარგა. კომპანიები მოსახლეობის იურიდიულ ნიუანსებში გაუთვითცნობიერებლობით სარგებლობენ და ხშირად ხელშეკრულებით გათვალისწინებული მომსახურების გაწევაზე უარს ეუბნებიან. ჩვენ, სადაზღვევო კომპანიის თანამშრომლებს, აგენტებსა და მენეჯერებს არაოფიციალური დირექტივები გვაქვს მოცემული.

- მაინც რა დირექტივები?
- წესით, იმ დაავადების ჩამონათვალის გარდა, რომელიც ხელშეკრულებაში "გამონაკლისებშია" მითითებული, ყველა დაავადების მკურნალობა უნდა დაფინანსდეს. ჩვენ კი ნაბრძანები გვაქვს, ყველანაირად ვეცადოთ, დაზღვეულს თავგზა ავუბნიოთ და კუთვნილი მომსახურება არ დავუფინანსოთ. სიტყვიერი მითითება ასეთია: "თუ ძალიან აზრზე მოსულია და გაახურებს, მხოლოდ მას დაუფინანსეთ!" დაზღვეულთა დიდი უმრავლესობა ვერ ერკვევა იურიდიულ კაზუისტიკაში და სამედიცინო წვრილმანებში. ამის გამო ძალიან მარტივია ადამიანის თავიდან მოშორება. დაზღვეული პირდაპირ არის დამოკიდებული ოჯახის ექიმის კეთილგანწყობაზე, რეგიონებში კი სადაზღვევო მენეჯერის სიტყვაზე. 

მაგალითად, არის სადაზღვევო პაკეტები, სადაც მითითებულია, რომ ონკოლოგია არ ფინანსდება. მაგრამ საქმე ისაა, რომ თუ ექოსკოპიამ დააფიქსირა, რომ პაციენტს მოცულობითი წარმონაქმნი აქვს, დირექტივა გვაქვს, რომ ეს ფრაზა (მოცულობითი წარმონაქმნი) ონკოლოგიაში გავიყვანოთ და მისი გამოკვლევა და მკურნალობა არ დავაფინანსოთ. არადა, მოცულობითი წარმონაქმნი არ ნიშნავს, რომ მაინცდამაინც ონკოლოგიური წარმონაქმნია. შეიძლება ანთებითი პროცესით არის გამოწვეული, მაგრამ რადგან სიტყვა "მოცულობითია" ნახსენები, დაფინანსებაზე უარი უნდა ვთქვათ. 

პრობლემაა პათოლოგიური ორსულობის დაფინანსებაც. კომპანია დაზღვეულის მშობიარობაში კონკრეტულ თანხას, ვთქვათ, 400 ლარს იხდის, მაგრამ თუ პათოლოგიური ორსულობაა და ზედმეტი დაფინანსება სჭირდება, უარს ეუბნებიან. ხელშეკრულებაში კი წერია, გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია, მათ შორის - გართულებული ორსულობა, ფინანსდება.

მოგეხსენებათ, ხელშეკრულებაში მითითებული "გამონაკლისები" არ ფინანსდება. გამონაკლისებში წერია, რომ არ ფინანსდება გეგმური ჰოსპიტალიზაცია. სადაზღვევო არ აფინანსებს ქრონიკული დაავადების პროფილაქტიკას, მაგრამ როცა ადამიანს პნევმონია (ფილტვების ანთება) აქვს, ეს გეგმურ ჰოსპიტალიზაციაში ნამდვილად არ შედის. თუმცა მოდის პნევმონიით დაავადებული პაციენტი მაღალი სიცხით, მძიმე მდგომარეობაში, ამ დროს კი კომპანია დაფინანსებაზე  უარს ეუბნება. თუ ადამიანი რეანიმაციის პაციენტი არ არის, მოითხოვენ, რომ ასეთებს დაფინანსებაზე უარი ვუთხრათ. გულზე ლოდად მაწევს, რომ ფილტვებისანთებიან ადამიანს უარი ვუთხარი დაფინანსებაზე და ცოტა ხანში დაიღუპა. დღემდე სინდისი მქენჯნის და ამის გამო ღმერთს ყოველდღე პატიებას ვთხოვ.

- დირექტივების შესრულებაზე რომ უარი თქვათ და კანონის მოთხოვნებს დაემორჩილოთ?
- ძალიან მძიმე პირობები გვაქვს, ჩვენი ხელფასები კატასტროფულად დაბალია, პრემიებზე ვართ დამოკიდებული. ვერ მიიღებ, თუ გეგმას არ შეასრულებ. 
სპეციალური გეგმა გვაქვს, თუ კომპანიას იმაზე მეტი თანხის გაცემა მოუხდა, პრემიას ვინღა დაეძებს, შეიძლება გადაჭარბების გამო ხელფასიც დაგაკლონ.

- რას გულისხმობს ეს გეგმა?
- მაგალითად, გადაუდებელი სტაციონარული დახმარების დაფინანსებამ თვეში 5 ათას ლარს არ უნდა გადააჭარბოს. თუ გულმა არ მოგითმინა და ადამიანურობა შეგეპარა, დარჩები მშიერი. ხანდახან პაციენტებს ჩემზე ვაწერინებ საჩივარს, რომ კუთვნილი მომსახურების მიღება შევაძლებინო. 
სადაზღვევო კომპანიები სახელმწიფო ტენდერებში მონაწილეობენ (ეს, ძირითადად, უმწეოების, პედაგოგებისა და სახელმწიფო დაწესებულებების ტენდერებს ეხება), ტენდერის პირობებში სხვა რამეს წერენ, ტენდერის მოგების შემდეგ კი სულ სხვა პირობებით (ბევრად გაუარესებულით) ემსახურებიან მოქალაქეებს. მაგალითად, ერთმა სადაზღვევო კომპანიამ მოიგო ტენდერი, რომლის პირობითაც მედიკამენტები 50%-იანი ფასდაკლებით ულიმიტოდ ეკუთვნოდათ სახელმწიფო პროგრამით დაზღვეულებს. არადა, ტენდერის მოგების შემდეგ სულ რამდენიმე და ისიც იაფფასიანი წამლის დასახელება დატოვეს 50%-იან ფასდაკლებაში. არავინ ამოწმებს, ასრულებს თუ არა კომპანია ტენდერის პირობებს. ოცნებად მაქვს, სადმე მაკონტროლებელ ორგანოში მამუშავა, რომ ამ უმსგავსობას ბოლო მოვუღო. 

სადაზღვევო კომპანიის თანამშრომელიც დაჩაგრულია, პაციენტიც და ექიმებზე ხომ ლაპარაკი ზედმეტია. მხოლოდ კომპანიის ხელმძღვანელობაა მოგებული. კომპანია დაინტერესებული უნდა იყოს, რომ მას და პაციენტს შორის კავშირი ურთიერთსასარგებლო გამოვიდეს. მაგრამ, პირიქით, ყველანაირად ცდილობენ, პაციენტები კარგ და გამოცდილ ექიმთან კი არა, იქ გაგზავნონ, სადაც მომსახურება იაფია. ჩვენს რეგიონში 5-ზე მეტი რაიონია თავისი სოფლებით და გადაუდებელი დახმარებისთვის თვეში გეგმით მხოლოდ 5.000 ლარია გამოყოფილი. ავადმყოფობაზე, თანაც გადაუდებელ შემთხვევებზე, გეგმის დაწესება გაგიგიათ? რამდენიმე დღის წინ მხოლოდ ერთ პაციენტს დასჭირდა ისეთი გადაუდებელი დახმარება, რომელიც 4.000 ლარს აჭარბებდა და დანარჩენები სასიკვდილოდ გავწირო? სინდისი არ მომცემს ამის უფლებას. ამის გამოა, რომ პრემია კარგა ხანია არ მიმიღია, პირიქით, ხელფასს მაჭრიან. 

ექიმებს კატეგორიულად ავალდებულებენ, რომ სწორედ იმ ფარმაცევტული კომპანიის წამალი გამოწერონ, რომელიც ამა თუ იმ სადაზღვევო კომპანიას ეკუთვნის. არ გამოწერ და ჯარიმა მზად არის. არ იკითხავთ, ეგრეთ წოდებულ ძვირად ღირებულ ანალიზებს რა მიზერულ ფასად აკეთებენ საავადმყოფოები? სამედიცინო დაწესებულებებიც კაპიკებად ემსახურებიან სადაზღვევო კომპანიებს, მაშინ როცა სახელმწიფო და კორპორაციები უზარმაზარ თანხებს ხარჯავენ ამ საქმეში. 
სიცოცხლესა და ავადმყოფობაზე გეგმის დაწესება ამორალობად მიმაჩნია, მაგრამ ვის შევჩივლო, ვინ არის გამკითხავი?


სადაზღვევო კომპანია "ალდაგი ბისიაიმ" ამ ფაქტზე განმარტება მოგვაწოდა. კომპანია აცხადებს, რომ დავა, რომელიც წარმოიშვა მასსა და დაზღვეულის კანონიერ წარმომადგენელს შორის სასამართლო განხილვის საგანია.

"ალდაგი ბისიაის" იურიდიული სამსახურის ხელმძღვანელი ნინო ქორთუა:"სადაზღვევო პრემიის ანაზღაურებაზე კომპანიამ უარი განაცხადა  შესაბამისი სახელშეკრულებო პირობების გათვალისწინებით. შესაძლოა, ამ კონტრაქტის პირობებზე დეტალური ინფორმაცია არ ჰქონდათ ოჯახის წევრებს, მაგრამ ჩვენ ავუხსენით საქმის არსი, რა კონკრეტული პირობის გათვალისწინებით არ ანაზღაურდება ეს სადაზღვევო პრემია. საქმის კურსში ჩავაყენეთ ოჯახის წევრები და სრულად განვუმარტეთ სახელშეკრულებო პირობები. ჩვენი კომპანია ანაზღაურებს გარდაცვალების ნებისმიერ შემთხვევას, გარდა გამონაკლისი  შემთხვევებისა. ამ გამონაკლისებში კი მითითებულია, რომ არ ანაზღაურდება ის შემთხვევა, როცა მიზეზი დაუდგენელია.

- სამედიცინო ბარათში მითითებულია, რომ სიკვდილის მიზეზი დაუდგენელია. იქვე გაკეთებულია ჩანაწერი, თვითმხილველის, მძღოლის განმარტება, რომ ქალი გულის ძლიერ ტკივილს უჩიოდა. 
- კოდი, რომელიც ამ ბარათშია მითითებული, სამედიცინო ბარათში იწერება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც გარდაცვალების მიზეზი უცნობია.
როცა  ჯანმრთელი ადამიანი იღუპება და არანაირი ჩვენებები და სამედიცინო ჩანაწერი არ არსებობს, ჩვენ ვითხოვთ გარდაცვალების დამდგენ დოკუმენტს, ანუ ექსპერტიზის დასკვნას. გასაგებია, რომ ასეთი სახელშეკრულებო პირობები რთული აღსაქმელია გარდაცვლილის ოჯახის წევრებისთვის, მაგრამ მხარეს ამაზე ხელი აქვს მოწერილი. რატომ გამოიწვია ასეთი აღშფოთება, გაუგებარია. გულის ტკივილი არ ნიშნავს, რომ მას ინფარქტი ან გულის სხვა დაავადება ჰქონდა. გულის ტკივილმა შეიძლება ადამიანი შეაწუხოს ალკოჰოლური ან ნარკოტიკული ზემოქმედების დროსაც. გულის ტკივილი არ არის იმის ინდიკატორი, რომ მაინცდამაინც გულის დაავადება ჰქონდა. ჩვენ გვჭირდება ექსპერტიზის დასკვნა, კონკრეტული მიზეზი იმისა, თუ რა გახდა ამ ქალის გარდაცვალების მიზეზი და უპრობლემოდ გადავუხდით სადაზღვევო პრემიას კანონიერ მემკვიდრეს. არსებული ინფორმაციის საფუძველზე სადაზღვევო პრემიის გაცემის უფლება არა გვაქვს. თუ ჩვენს სამართლებრივ შეფასებას არ ეთანხმება დაზღვეული, ასეთ შემთხვევაში დავა აუცილებლად უნდა განიხილოს სასამართლომ. უკმაყოფილების ამ ფორმით დაფიქსირება ჩვენთვის მიუღებელია.

P.S. როგორც ჩვენთვის ცნობილია, ალექსი მიქელაძე აპირებს სადაზღვევო კომპანიას სასამართლოში უჩივლოს.